No Comments

Zamknięty rynek sprzyja samozadowoleniu i utrzymaniu status quo

Zamknięty rynek sprzyja samozadowoleniu i utrzymaniu status quo

Tak naprawdę nigdy nie mieli wyboru.

Te same złowrogie zaświaty zaniedbujących rodziców, gwałcicieli, przestępców i rodziców-gwałcicieli-przestępców, które umożliwiają handel ludźmi, sprawiają, że nastoletnia prostytucja jest konieczna, nieunikniona. Prostytucja młodzieży nie pokrywa się z seksem na przeżycie; to seks przetrwania.

Samoopisany "szaleńcy z marginesu" przedstawiają amerykańską opiekę zdrowotną jako jedną z dystopii Ayn Rand. Branży wartej 2,7 biliona dolarów brakuje odpowiedzialności za wygórowane koszty. System zachęca lekarzy (i szpitale) do przeprowadzania testów i procedur, zamiast płacić im za wykonywanie swojej pracy — utrzymując ludzi w zdrowiu. To jak płacenie stolarzom za używanie gwoździ.

"Wierzę, że jesteśmy u progu gorączki ropy – bajecznej rewolucji zarobkowej i oszczędnościowej w opiece zdrowotnej," Disruptor Jonathan Bush powiedział w zeszłym tygodniu zachwyconej publiczności na produktopinie Aspen Ideas Festival. W porównaniu z Rand Bush mógłby być Johnem Galtem – gdyby nie emanował taką życzliwością, jak nieugięty kapitalizm. I nie rezygnuje z systemu; on próbuje to zmienić.

W zeszłym tygodniu moderowałem dyskusję, która stała się gorąca – według standardów moderowanych paneli, a nie z mojej strony – między Bushem, Tobym Cosgrove (dyrektorem generalnym Cleveland Clinic), Rushiką Fernandopulle (dyrektorem generalnym Iora Health) i Deną Bravatą (CMO). zdrowia Castlight). Zakończyło się to stanowczym apelem Busha, by nigdy nie przekazywał pieniędzy szpitalowi.

Spotkało się to z równym śmiechem i brawami. Z Cosgrove, siedzącego trzy cale po jego prawej stronie, ani jednego.

Logotypy osób zakłócających opiekę zdrowotną

Według Busha, dyrektora generalnego i współzałożyciela wartej 4,2 miliarda dolarów firmy zajmującej się technologią medyczną, athenahealth, healthcare to biznes, który kieruje się rynkami jak każdy inny. Altruizm i biznes nastawiony na zysk nie muszą być sprzeczne. To niezrozumiałe i niezrównoważone, że ludzie nie mają pojęcia, ile kosztuje ich opieka i nie mają motywacji do rozważania tańszych opcji.

"Zysk to brzydkie słowo wśród sztruksowego tłumu w szpitalach badawczych i fundacjach," Bush napisał w niedawno wydanej książce Gdzie to boli? "Ale tak jak każda firma, od Samsunga po browar Dogfish Head, ta branża będzie się rozwijać i wprowadzać innowacje, odkrywając, czego potrzebujemy i chcemy, i sprzedając to nam po cenach, które jesteśmy w stanie zapłacić."

W Aspen Bush wspomniał o aparatach ortodontycznych Invisalign i operacji LASIK jako procedurach napędzanych przez wolny rynek. Te rzeczy na początku były niezwykle drogie, ale ceny spadały i spadały. W przypadku LASIK procedura była: "2800 dolarów za oko [w latach 90.]; teraz to 200 dolarów za oko, wliczając w to przejazd do iz zabiegu."

To ogromny problem. Nie tylko dlatego, że wykorzystujemy drogie rzeczy, ale dlatego, że rezygnujemy z możliwości poprawy tych rzeczy."

Przewiduje się, że często cytowane, niepokojące liczby – Stany Zjednoczone wydają największy procent swojego PKB na opiekę zdrowotną w dowolnym kraju (zdecydowanie), ale zajmują 42. miejsce pod względem średniej długości życia na świecie i podobnie słabną w wielu innych wskaźnikach dotyczących zdrowia. Ogromne systemy szpitalne wykupują swoją konkurencję w całym kraju, pobierając wygórowane składki bez zachęty do obniżania kosztów lub optymalizacji zapewnianej opieki. Brzmiąca propozycja Busha jest taka, że ​​kiedy pacjenci mogą… "sklep" w przypadku opieki zdrowotnej opartej na jakości i cenie będzie napędzać innowacje i lepszą opiekę. Innowacje nieuchronnie zakłócą nadęte status quo. Ale trzeba pozwolić, by obecny system upadł. Może to zabrzmieć ponuro, ale dla innowatorów, takich jak Bush, Fernandopulle i Bravata, jest to okazja do ponownego wymyślenia.

Tego rodzaju prognozy są walutą konferencji w Aspen (organizowanej przez Aspen Institute i The Atlantic), ale Bush ma zaraźliwą pasję, która sprawia, że ​​czuje się, jakby był jednym z tych ludzi, którzy wygłaszając przemówienie na temat potrzeby zmian, jest już w połowie drogi, żeby coś się stało.

Oto druga połowa dyskusji, która zgrabnie wyjaśnia kilka podstawowych problemów związanych z opieką zdrowotną:

Od lewej: autor James Hamblin, Rushika Fernandopulle, Dena Bravata, Toby Cosgrove i Jonathan Bush na Aspen Ideas Festival, 25 czerwca 2014 r.

Dena Bravata jest dyrektorem medycznym firmy Castlight, której platforma pomaga pacjentom porównywać koszty i jakość w celu podejmowania świadomych decyzji dotyczących opieki zdrowotnej – przesuwając zachęty dla lekarzy w kierunku tańszej opieki o wyższej jakości.

Rushika Fernandopulle jest lekarzem pierwszego kontaktu i współzałożycielką małej firmy o nazwie Iora Health, która stara się naprawić opiekę zdrowotną od podstaw.

"Zaczynamy od zmiany systemu płatności," Fernandopulle powiedział: "co moim zdaniem jest częścią problemu. Zamiast otrzymywać wynagrodzenie za usługę, wysadzamy to w powietrze i mówimy, że powinniśmy otrzymać stałą opłatę za to, co robimy. To pozwala nam dbać o populację, a naszym zadaniem jest dbanie o jej zdrowie. Jeśli w to wierzysz, całkowicie zmieniasz model dostawy."

Iora przydziela każdemu pacjentowi osobistego trenera zdrowia, który zajmuje się blokowaniem i rozwiązywaniem problemów z systemem opieki zdrowotnej. Kontaktują się za pośrednictwem poczty e-mail i czatu wideo, docierając do pacjentów, zamiast pozostawiać na pacjencie ciężar kontynuacji jego opieki. Zdaniem Fernandopulle’a, athenahealth, które wciąż jest uzależnione od obecnego modelu opłat za usługę, jest czymś w rodzaju dinozaura. Fernandopulle jest zakłócaczem zakłóceń.

Musimy zrozumieć, że nie wszystkie szpitale mogą być wszystkim dla wszystkich."

Toby Cosgrove, były chirurg i obecny dyrektor generalny jednego z największych systemów opieki zdrowotnej w USA, Cleveland Clinic, cytuje redundancję: "Musimy zrozumieć, że nie wszystkie szpitale mogą być wszystkim dla wszystkich." Na przykład klinika w Cleveland stała się ekspertem w dziedzinie kardiochirurgii, przyciągając pacjentów z całego kraju. W modelu Cosgrove’a może być tylko jeden szpital w kraju, który wykonuje pewną złożoną procedurę, ale wykonuje ją bardzo dobrze, wydajnie i na skalę, która jest maksymalnie opłacalna. Opierając się na swoim doświadczeniu w ewakuacji rannych żołnierzy w Wietnamie, Cosgrove opowiadał się za przeniesieniem pacjentów do lekarzy ekspertów, zamiast próbować mieć wszędzie mniej wyspecjalizowanych ekspertów.

Tak więc przyszłość opieki zdrowotnej w USA nie nadejdzie w postaci większej liczby szpitali. Jak zauważył Cosgrove, mamy już mnóstwo. Obłożenie szpitali w USA wynosi obecnie 65 procent. "Dwadzieścia lat temu [Stany Zjednoczone] miały milion łóżek szpitalnych, powiedział Cosgrove. "Jest ich teraz 800 000, a wciąż mamy za dużo."

Bush uznaje, że podstawą opieki zdrowotnej jest relacja między lekarzem a pacjentem. Mówi, że każdy udany model biznesowo-zdrowotny będzie opierał się na maksymalizacji aktu całkowitej obecności podczas wizyty u lekarza. Personel pomocniczy będzie wykonywał zajętą ​​pracę, która może trzymać lekarza z dala od jej pacjentów. Niepodzielna uwaga lekarza jest tym, czego pacjenci chcą, a jej udzielanie sprawia, że ​​praca lekarza ma sens i jest skuteczna. Pomimo zapotrzebowania pacjentów i lekarzy na więcej wspólnego czasu, zauważa Bush, przeciętna wizyta trwa osiem minut.

rekomendowane lektury

Atlantic NA ŻYWO.

Dlaczego nikt nie jest pewien, czy Delta jest bardziej zabójcza

Katherine J. Wu

Nie jesteśmy gotowi na kolejną pandemię

Olga Chazan

Kiedy duże systemy szpitalne wykorzystują swoją pozycję rynkową i marki, aby zawyżać ceny za podstawowe usługi, nie tylko dotują badania, ale także utrwalają nieefektywność. Zamknięty rynek sprzyja samozadowoleniu i utrzymaniu status quo. W każdej innej branży, jeśli nadal używasz pagera w 2014 r. – jak wielu lekarzy – Twoja firma upada, gdy Twoi klienci udają się do Iora Health, gdzie mogą rozmawiać na czacie wideo.

W swojej książce Bush obliczył fortunę, jaką można by zarobić, gdyby ktoś chciał założyć własny biznes z rezonansem magnetycznym. W Massachusetts General Hospital za wykonanie rezonansu magnetycznego można zapłacić ubezpieczonemu pacjentowi 5315 USD. Bush sugeruje, że pracowita osoba mogłaby wynająć aparat do rezonansu magnetycznego za około 8000 USD miesięcznie, biuro w podmiejskim parku za 1000 USD, dwóch techników za 6500 USD każdy (w tym świadczenia) i około 3000 USD na podatki i opłaty. To koszt 25 000 USD miesięcznie. Jeśli możesz wykonać trzy skany na godzinę i pracować dwanaście godzin dziennie, zapłacisz 28 USD za MRI.

"Największe kłamstwo, które wpajaliśmy w nasze myślenie," Bush powiedział w Aspen, czy to? "począwszy od 1958 r., w następstwie II wojny światowej, rząd chciał kontrolować inflację płac, aby umożliwić pracodawcom zapewnienie opieki zdrowotnej jako zachętę (Co może pójść nie tak? Jest 1958!) — czy to był pomysł, że opieka zdrowotna sama w sobie jest monolitem , identyczna rzecz. Że nie ma wartości w zakupach cenowych. Że nie ma sensu decydować o tym, czy otrzymać [określoną opiekę zdrowotną]. Działamy jako społeczeństwo na nieświadomym poziomie, jakbyśmy nie rządzili. To ogromny problem. Nie tylko dlatego, że wykorzystujemy drogie rzeczy, ale dlatego, że rezygnujemy z możliwości poprawy tych rzeczy."

W obliczu wywlekania się z łóżka na kolejny dzień oczekiwań i odpowiedzialności, choroba może wydawać się czasami przeszkodą nie do pokonania. Jak możesz od ciebie oczekiwać pracy? Jesteś chory. To niesprawiedliwe.

Ale jeśli nie otrząsniesz się z zimna do czasu, gdy nadejdzie weekend, choroba może wydawać się łatwiejsza do opanowania w obliczu imprezy, na którą naprawdę nie mogłaś się doczekać. Nagle czujesz, że możesz się przebić.

Wiele objawów, które kojarzymy z chorobą – zmęczenie, brak apetytu, zmniejszona zdolność odczuwania przyjemności – nie jest spowodowanych samą infekcją, ale raczej reakcją układu odpornościowego na nią. I chociaż lekarze tradycyjnie postrzegali te „zachowania chorobowe” jako niefortunne skutki uboczne choroby, niektórzy badacze sugerowali, że są one w rzeczywistości reakcją adaptacyjną. Zmniejszenie aktywności daje organizmowi więcej energii do walki z infekcjami, więc myślenie idzie dalej, a kiedy jesz mniej, daje to mniej składników odżywczych dla bakterii do wzrostu. Badanie z 1964 r. sugerowało również, że zachowania związane z chorobą są motywujące – masz motywację do odpoczynku, aby móc wyzdrowieć.

Nowe badanie opublikowane w Proceedings of the Royal Society Biological Sciences rozszerza te badania, sugerując, że zwierzęta są mniej lub bardziej zmotywowane do angażowania się w te chorobowe zachowania, w zależności od ich kontekstu społecznego. Autorka Patricia C. Lopes z Uniwersytetu w Zurychu wyjaśnia, że ​​„ponieważ kontekst społeczny jest głównym wyznacznikiem kosztów i korzyści związanych z inwestycją w przetrwanie w porównaniu z reprodukcją, powinien mieć duży wpływ na wielkość inwestycji w zachowania chorobowe”. W niektórych kontekstach bardziej sensowne może być nadanie priorytetu grupie lub gatunkowi jako całości nad indywidualnym zdrowiem.

Badania na myszach wykazały, że matki wykazują mniej zachowań chorobowych w sytuacjach, w których muszą chronić swoje potomstwo.

Jednym z oczywistych kontekstów jest rodzicielstwo. Badania na myszach wykazały, że matki wykazują mniej zachowań chorobowych w sytuacjach, w których muszą chronić swoje potomstwo. U ptaków, które najwyraźniej są bardziej egalitarne w kwestii opieki nad dziećmi, samiec wzmoże swoje wychowanie, jeśli samica jest chora i musi zająć tylne siedzenie. Jeśli chodzi o reprodukcję, Lopes mówi, że mężczyźni częściej niż samice przestają zachorować w obliczu potencjalnego partnera. Z perspektywy ewolucyjnej „samice, które zmniejszają zachowania godowe podczas choroby, zmniejszają ryzyko spontanicznej aborcji płodu podczas infekcji, minimalizując w ten sposób utratę sprawności”.

Status społeczny również wydaje się być czynnikiem – samce myszy, które dominowały w swojej hierarchii społecznej, gdy zostały zakażone, poświęcały czas na odpoczynek i wykazywały więcej zachowań chorobowych, podczas gdy bardziej uległe samce myszy faktycznie wykazywały więcej „zachowań obronnych i społecznych odkrywczych” w jedno badanie. Jeśli twój status społeczny jest chwiejny lub chcesz wspiąć się po drabinie chłodu, przegapienie dnia z powodu choroby może być nie do przyjęcia.

Większość tych dowodów pochodzi od zwierząt innych niż ludzie, więc nie możemy zbyt wiele ekstrapolować, ale warto zastanowić się, jak „zachowanie się” i „bycie chorym” to dwie różne rzeczy i to, co możemy nadać priorytet naszemu zdrowiu. Chodzenie do pracy lub na imprezę chorą może oznaczać marnowanie zasobów, których organizm potrzebuje do leczenia.

Ostatnio Josh miewał majaczące sny, często budząc się spocony, spanikowany i zdezorientowany. „Zacząłem czuć, jakbym wariował” – powiedział. Epizody są nieprzyjemne, ale nie są obce; przypominają czas, który spędził w odosobnieniu jako nastolatek 16 lat temu.

Historia Josha jest spojrzeniem na kłopotliwą praktykę, która jest czasami uważana za zbyt okrutną dla dorosłych, a tym bardziej, gdy jest stosowana wobec nieletnich. Skutki są szkodliwe i trwałe, a ostatecznie stanowią problem nie tylko dla dziecka, ale dla całego społeczeństwa.

Odosobnienie polega na izolowaniu więźniów w celach, które są niewiele większe niż łóżko typu king-size, przez 22 do 24 godzin dziennie. Powoduje głębokie uszkodzenia neurologiczne i psychologiczne, powodując depresję, halucynacje, ataki paniki, deficyty poznawcze, obsesyjne myślenie, paranoję, lęk i gniew. Bostoński psychiatra Stuart Grassian napisał, że „nawet kilka dni odosobnienia w przewidywalny sposób zmieni wzorzec EEG w kierunku nieprawidłowego wzorca charakterystycznego dla otępienia i majaczenia”.

Kiedyś izolacja Josha trwała dwa tygodnie w celi w podziemiach więzienia w Newport.

Jeśli jednak odosobnienie wystarczy, by złamać dorosłego mężczyznę, może złamać młodocianego.

Jednym z powodów, dla których samotność jest szczególnie szkodliwa dla młodzieży, jest fakt, że w okresie dojrzewania mózg ulega znacznemu wzrostowi strukturalnemu. Szczególnie ważny jest wciąż rozwijający się płat czołowy, obszar mózgu odpowiedzialny za przetwarzanie poznawcze, takie jak planowanie, opracowywanie strategii i organizowanie myśli lub działań. Jedna część płata czołowego, grzbietowo-boczna kora przedczołowa, nadal rozwija się w wieku około 20 lat. Wiąże się to z hamowaniem impulsów i rozważaniem konsekwencji.

Craig Haney, profesor psychologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Santa Cruz, od około 30 lat bada psychologiczne skutki odosobnienia. Wyjaśnił, że nieletni są podatni na zranienie, ponieważ wciąż znajdują się na kluczowych etapach rozwoju – społecznym, psychologicznym i neurologicznym.

„Doświadczenie izolacji jest szczególnie przerażające, traumatyczne i stresujące dla nieletnich” – powiedział. „Te traumatyczne doświadczenia mogą zakłócać i uszkadzać te podstawowe procesy rozwojowe, a szkody mogą być nieodwracalne”.

Nieletni mogą być umieszczani w izolatkach w celach dyscyplinarnych, ochronnych, administracyjnych lub medycznych. Dla Josha, który ma teraz 33 lata, to jego „inteligentne usta”, jak powiedział, sprawiły, że znalazł się tam. Zanim skończył 18 lat, spędził czas w odosobnieniu w pięciu różnych ośrodkach detencyjnych dla nieletnich w Oregonie. Kiedyś izolacja trwała dwa tygodnie w celi w piwnicy więzienia w Newport, powiedział.

Josh, który został zatrzymany za włamanie, opisał samotność jako „ciemne, ciemne miejsce” i „głęboko samotne doświadczenie”. Jeśli nieletni znoszą to zbyt długo, powiedział: „Okradasz je z ducha. Równie dobrze możesz [ich] zabić”.

ACLU powiedział, że tylko godziny izolacji „mogą być niezwykle szkodliwe dla młodych ludzi”. W grudniu 2012 r. Narodowa Grupa Zadaniowa Prokuratora Generalnego ds. Dzieci Narażonych na Przemoc wydała raport, w którym brzmiał: „Nigdzie niszczący wpływ uwięzienia na bezbronne dzieci nie jest bardziej oczywisty niż w przypadku odosobnienia”.